【学会発表】第3回 日本美容医療学会 学術総会で相原隆充医師のクマ取りの学会発表

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クマに対する下眼瞼形成術 ～タイプ別の治療戦略～

タイムライン

0:00 オープニング：クマは複合的な「見え方」の総称
0:39 クマを分解して考える重要性
1:13 目の下の膨らみの原因（解剖学的要因）
2:11 眼窩脂肪の構造（3つのパート）
3:12 目の下の「へこみ」の正体とリガメント
4:53 CT画像で見るへこみのメカニズム
6:06 皮膚・眼輪筋のたるみについて
7:42 支持組織の対抗性変化とボリュームロス
9:13 色調（色クマ）の原因と治療の考え方
10:14 ナノファット注入による肌質改善
11:44 クマ診断の「4つの軸」まとめ
12:00 治療戦略：経結膜脱脂、ハムラ法、注入療法の選択
12:59 診察で必ず確認しているポイント
14:14 経結膜脱脂のポイントと限界
14:31 脂肪注入の適応と注意点
15:28 皮膚たるみに対する眼輪筋吊り上げ
15:58 ミッドフェイスリフトの併用
16:37 まとめ：状態に合わせた治療の再構築

本講演のゴール

クマを単一疾患ではなく「複合所見」として分解する。
膨らみ・陥凹・支持組織・色調要素を診断する。
術式名からではなく、成因から治療を逆算する。
下眼瞼–頬部移行を自然に再構築する視点が重要。

Take home message

脱脂、裏ハムラだけで終わらせない。
脂肪・靭帯・皮膚・軟部組織・骨格を評価しつつ、患者様ごとの「目的」をカウンセリングで探る。それに合わせた術式を提案する。

クマは「病名」ではなく、見え方の総称

【膨らみ】
眼窩脂肪突出、septal laxity / steatoblepharon

【陥凹】
ligament、groove、lid-cheek junction

【皮膚・軟部組織】
皮膚菲薄化・弛緩、眼輪筋・malar fat pad、midface descent

【色調】
血管透見・色素沈着、影の錯視、skin quality

臨床での誤解

「黒クマ＝たるみ＝眼窩脂肪の突出」と単純化しすぎると、手術適応の判断を誤る。
体表からの見た目と解剖学的、形態学的変化を分けて評価する。

下眼瞼の構造的理解：膨らみ

「眼窩脂肪の突出」と表現されるが、何が起きているのか？

加齢性変化により単純な眼窩脂肪量は増加する。
眼窩隔膜などの支持組織の退行性変化。
皮膚や眼輪筋の弛緩。
眼球の沈下に伴う圧迫。

下眼瞼の構造的理解：膨らみ

眼窩脂肪は3つのパートに分かれる？

下眼瞼の眼窩脂肪は、内側・中央・外側の3脂肪塊が基本構造ではある。
しかし、実際の解剖では癒合や重なり、2脂肪塊化などの個体差は多い。
「3つに綺麗に分かれる」典型型は約60%程度。

眼窩脂肪の突出部位

臨床・解剖の両方で、内側優位の傾向

アジア人の画像研究では、脂肪突出は内側＞中央＞外側。
高度突出も内側脂肪塊で多い。
解剖研究でも内側および中央の脂肪塊の突出が多かった。

下眼瞼の構造的理解：陥凹

3つのLigament（内部構造）と3つのGroove（体表の溝）。

複数のligamentによって作られるGrooveの複合が、体表に凹みとして表現される。

TTL–ORL complexは単なる眼輪筋の深部固定ではなく、骨膜から眼輪筋を介して真皮まで連続するfibrous retaining systemである。特にORLは多層性の線維束を形成し、一部は眼輪筋を貫通して皮膚を固定する。

ZCLそのものが形成する溝なのではなく、ZCLによる固定と、その上下の脂肪・軟部組織のvolume差によってmid-cheek grooveが可視化される。

• TTL：Tear Trough Ligament
• ORL：Orbicularis Retaining Ligament
• ZCL：Zygomatic Cutaneous Ligament

下眼瞼の陥凹とLigament

複数のligamentによって作られるGrooveの複合が、体表に凹みとして表現される

・TTLによるNasojugal grooveはあまり深くない。
・ZCLによる引き込みは強く、Mid cheek grooveが深い。
・Prezygomatic AreaのVolume lossが多い。
⇒このタイプを治療する場合はVolume lossを補う施術が必要。

「目の下の凹み」が、何のLigamentによる、何のGrooveによる凹みかを意識する。

眼窩前部の解剖（皮膚・軟部組織）

眼輪筋は3つのパートに分かれる。

・隔膜前部と眼窩部がクマ治療の舞台。
・眼窩前部の解剖（表皮、真皮、眼輪筋、SOOF、眼窩隔膜、眼窩脂肪）

眼輪筋の構造

眼輪筋は3つのパートに分かれる。

• Pretarsal part
• Preseptal part
• Orbital part

皮膚・軟部組織の弛緩

瞼板部、隔膜前部には皮下脂肪がない。
真皮-眼輪筋間はこんなに薄い。皮膚が弛んでいる場合は眼輪筋も弛緩している。
皮膚の弛緩もクマに見える要素。他院脱脂後：膨らみはなく、陥凹と皮膚弛緩。

脂肪組織の退行性変化

脂肪組織の退行性変化もクマの要素。

Prezygomatic Area：TTL-ORLとZCLによって囲まれるエリア。
このエリアの表層でMalar fat padが萎縮／下垂するとEye circleは強調される。
ZCLの下が萎縮／下垂しても滑らかな眼窩-頬部移行が得られなくなる。

脂肪組織の退行性変化と治療結果

提案術式は裏ハムラ＋脂肪注入で実施術式は裏ハムラ単独。
膨らみは改善、凹みはまずまず改善。眼窩頬部移行は滑らかではない。

裏ハムラ法を詳しくみる

下瞼の構造的理解（色調）

茶色はいわゆる「色素沈着」であり、体質、摩擦、光線刺激などが原因で生じる。

茶色はいわゆる「色素沈着」であり、体質、摩擦、光線刺激などが原因で生じる。
⇒治療はメラニンの抑制を主体とする。（例：ハイドロキノンの使用など。）

表ハムラ＋外科的涙袋形成を実施。膨らみ、陥凹、皮膚弛緩は改善。茶色の色調は残存。

色調：茶クマ

その他の色クマは皮下組織の透見。

・赤色や青色、紫色は皮下組織の透見による。
・透過は体質、人種、眼窩脂肪による圧迫など様々な要因が絡む。

ナノファット脂肪注入による下眼瞼の色調改善が示唆されている。

クマの診断は「４つの軸」でみる

主因	所見	主な選択	注意点
膨らみ	上方視で増強、脂肪突出明瞭	経結膜脱脂、裏ハムラ、表ハムラ	脱脂の取り過ぎは陥凹化、皮膚弛緩の原因
陥凹	段差・影が主体、眼窩皮膚移行の適切な評価	ヒアルロン酸注入、脂肪注入、裏ハムラ、表ハムラ、靭帯解除と固定	陥凹の程度や原因を見誤り
支持組織	皮膚余剰、眼輪筋弛緩、頬部脂肪のVolume lossの評価	皮膚切除、表ハムラ、眼輪筋吊り上げ、脂肪注入、ミッドフェイスリフト	外反などの合併症
色調	茶色、赤色、青色、紫色、皮膚菲薄化	メラニン抑制治療、skin quality治療、ナノファット脂肪注入／PRP等	手術で限界あり、改善まで時間を要する

これらを念頭に置き、患者様のニーズをカウンセリングで探る。
何をするとどこまでの改善をするのかを適切に情報提供する。

ナノファット脂肪注入による色調改善

・ナノファットの主体はADSCs（adipose-derived stem/stromal cells）やSVF（stromal vascular fraction）成分。

・ナノファットやナノリッチの施術名が存在し、様々な生成機器があり質や細かさは均一ではない。
⇒いわゆる脂肪注入による定着に伴う色調改善の可能性も残る。

診察で必ず確認したいポイント

• 正面・斜位・側位・上方視で膨らみと陥凹を確認。
• 笑顔の際にLigamentのTetheringを評価。
• snap back / distraction testで下眼瞼支持性を評価。
• 頬部ボリューム、negative vector、眼球突出の有無。
• 皮膚余剰、細かな皺、色素沈着、血管透見を分けて記録。
• 患者様が気にしている主訴、改善度合いの希望を確認。

膨らみに対する治療：経結膜脱脂

経結膜脱脂 術後8ヶ月（鼻尖形成、鼻翼縮小を併施）。

• 手技としては非常に簡便。
• 手術時間も15分程度。
• 脱脂量の「適量」の見極めには経験を要する。

経結膜脱脂を詳しくみる

膨らみに対する治療：裏ハムラ

裏ハムラ 術後3ヶ月（眉下切開を併施）。

• 解剖構造の理解が必要。
• 慣れれば手術時間は30分程度。
• 脱脂よりも経験による結果の差異は少ない（ように思う）。

凹みに対する治療：脂肪注入

経結膜脱脂＋脂肪注入 術後3ヶ月。

• 笑顔の際にLigamentによるTetheringが強くない症例は有効。
• Mid Cheek grooveが深い、Volume loss症例に非常に有用。
• 症例により裏ハムラ単体でも改善できない下眼瞼-頬部移行を改善できる。
• 色味改善も併施できる。

支持組織に対する治療：皮膚および眼輪筋弛緩

「皮膚切除・眼輪筋吊り上げ＋脂肪注入 」術後3ヶ月および「表ハムラ・眼輪筋吊り上げ 」術後8ヶ月。

• 皮膚の弛緩を改善できる。
• 外反を起こさないために、皮膚切除量、眼輪筋の適切な吊り上げ、術前の支持組織の見極めが重要。

ハムラ法（表ハムラ）を詳しくみる

支持組織に対する治療：脂肪の下垂・萎縮

「表ハムラ＋ミッドフェイスリフト 」術後3ヶ月および「表ハムラ＋脂肪注入※（頬の脂肪注入を併施）」 術後3ヶ月。
※下垂もありミッドフェイスリフトも適応となるが、他部位の脂肪注入の希望もあり、Volume lossに対しても脂肪注入で対応。

• 下垂があれば持ち上げる。
• 萎縮があれば注入する。

まとめ：術式名より、病態から逆算する

クマは、膨らみ・陥凹・弛緩・色調・骨格の複合所見。
脱脂は「脂肪突出主体」には有効だが、陥凹主体には限界がある。
裏ハムラは、脂肪を温存し下眼瞼–頬部移行を滑らかにする治療。
表ハムラは、皮膚・眼輪筋弛緩を伴う症例で検討する。
脂肪注入は、骨格性陥凹や残存ボリューム不足を補う重要な選択肢。
ミッドフェイスリフトなどのリフトアップ施術もボリューム不足を補う。

クマ治療は参入障壁が低く、施術医師過剰でポジショントークの嵐。
様々な選択肢を持ち、適切な医療提供することが肝要。
一番大事なのは客を捕まえることではなく、患者様の人生を豊かにすること。

Final message

クマ治療は「取る手術」から「輪郭を再構築する手術」へ。

参考文献・謝辞

References（参考文献）

1. Bhattacharjee K, et al. Lower eyelid blepharoplasty: An overview. Indian J Ophthalmol. 2020;68(10):2075-2083.
2. Murri M, et al. An Update on Lower Lid Blepharoplasty. Semin Plast Surg. 2017;31(1):46-50.
3. Wong CH, et al. Surgical correction of tear trough deformity with ORL release and volume augmentation: review of the literature. Aesthetic Plast Surg. 2022/2023.
4. Hamra ST. Arcus marginalis release and orbital fat preservation in midface rejuvenation. Plast Reconstr Surg. 1995.
5. Anatomical studies of the tear trough area: skin, subcutaneous tissue, orbicularis, periosteum and lower lid retaining structures.

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